Invertir en las generaciones más saludables de niños: caminos federales para pagar la salud en la pediatría
junio de 2026
Por: Daniella Gratale, MA, Vicepresidenta Asociada de Asuntos Federales, Nemours Children’s Health y Aimee Ossman, MPA, Vicepresidenta de Políticas, Children’s Hospital Association
En los Estados Unidos, muchos modelos de pago de atención médica recompensan el volumen y la complejidad de la atención. Esta Serie de Liderazgo profundiza en lo que se necesitaría para pagar la salud en pediatría, recompensando a los proveedores por mantener a los pacientes lo más sanos posible. Esta publicación se centra en Medicaid y el Programa de Seguro de Salud Infantil (Children’s Health Insurance Program, CHIP), que cubre a casi 36 millones de niños en los Estados Unidos. Esta gran escala le brinda al gobierno federal una enorme capacidad para dar forma a cómo los niños reciben la atención, el apoyo y los recursos que los mantienen sanos, no solo el tratamiento cuando están enfermos.
Pagar por la salud, en lugar de pagar por la atención, es el modelo ideal en pediatría. ¿Qué papel desempeña el gobierno federal para llegar allí?
Daniella: Optimizar la salud de los niños debería ser nuestro objetivo común en todos los sectores. Un modelo de pago que incentiva los resultados de salud deseados nos permitirá llegar más rápido. Uno de los factores más importantes para influir en la salud de los niños a nivel nacional es Medicaid. Es una asociación federal-estatal que cubre a más de 28 millones de niños (PDF), casi 36 millones (PDF) cuando usted incluye CHIP, y financia más del 40% de todos los nacimientos en los Estados Unidos.
El gobierno federal está bien posicionado para establecer una visión audaz de los resultados que buscamos lograr en Medicaid. También puede ayudar a catalizar el cambio en los estados. CMS y el Congreso tienen un papel fundamental en el apoyo de un programa Medicaid sólido y sostenible que aprovecha plenamente el beneficio de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos, y CMS ayuda a compartir e incentivar las mejores prácticas e innovaciones en la salud infantil completa entre los estados.
¿Qué contiene para el gobierno federal? ¿Por qué querrían que el sistema de atención médica avanzara hacia un modelo de pago por salud para niños?
Aimee: Las inversiones y poner a los niños en primer lugar generarán muchos beneficios para los niños y para nuestro país ahora y en el futuro. Los estudios han demostrado que los niños inscritos en Medicaid tienen mejores resultados y logros escolares, así como menos visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones (PDF) y mayores ganancias (PDF) en la edad adulta, todo lo cual respalda la economía y reduce los costos de Medicare más adelante en la vida. Si podemos abordar los problemas de atención médica y las enfermedades de forma temprana, podemos prevenir problemas más graves y a largo plazo más adelante. Esta es una buena inversión para los niños y para el país.
¿Qué ha intentado el gobierno federal hasta ahora para avanzar en el pago de modelos de salud en pediatría?
Daniella: Muchos esfuerzos federales en la reforma de pagos se han centrado en adultos y Medicare. Sigue siendo necesario un apoyo sólido y constante para mover la aguja en pediatría.
CMS ha aprobado las enmiendas al plan estatal, las preimpresiones y las exenciones de la Sección 1115 de Medicaid que incorporan el pago por objetivos de salud. Por ejemplo, el año pasado, Delaware recibió la aprobación de CMS para el primer modelo de presupuesto global pediátrico con Nemours. Incentiva el tratamiento de los factores médicos y no médicos de la salud de los niños para evitar gastos médicos innecesarios. El Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) también ha lanzado algunos modelos relevantes.
Aimee: Al principio, CMMI financió varios proyectos centrados en niños con necesidades complejas y crónicas. Uno de estos proyectos de demostración fue dirigido por CHA y 10 hospitales infantiles asociados para mostrar cómo la coordinación de cuidados intensivos para esta población puede mejorar la calidad y gestionar mejor los costes. Además, CMMI lanzó el modelo Integrated Care for Kids y su sucesor, el próximo modelo ASPIRE. ASPIRE apoyará la prestación de cuidados a niños y familias enteros para niños y jóvenes inscritos en Medicaid o CHIP que tengan o estén en riesgo de desarrollar necesidades médicas y/o conductuales complejas.
¿Cuáles son las lecciones de estos esfuerzos?
Aimee: Hemos aprendido que hay formas de mejorar la calidad de la atención de los niños y de gestionar mejor los costes. Cuando puede apoyar la coordinación de la atención en múltiples proveedores para niños con complejidad médica, puede marcar una diferencia real en sus vidas y gestionar mejor sus costes manteniéndolos fuera del hospital, cuando sea apropiado. Debido a que la población de niños es mucho más pequeña y, por lo general, no cuesta tanto, es difícil obtener el enfoque y los recursos para abordar más en el front-end y adoptar un enfoque infantil completo.
También ha sido difícil pasar a modelos de pago más en riesgo para una población tan pequeña con necesidades muy altas e impredecibles. Los proveedores de Medicaid ya no cuentan con recursos suficientes, por lo que asumir riesgos financieros cuando ya están estirados puede ser más difícil en este entorno. Dicho esto, esperamos que el nuevo modelo ASPIRE esté estructurado para ayudar a apoyar estos esfuerzos y descubrir el camino hacia adelante para hacer un mejor trabajo de apoyar a los niños bajo los programas Medicaid y CHIP, mejorando la calidad de su atención y su bienestar.
Es un equilibrio entre establecer una estructura federal para que podamos observar los datos y resultados a nivel nacional y permitir suficiente flexibilidad para que los estados se adapten. Este será un delicado equilibrio para el nuevo modelo pediátrico.
Para concluir, miremos hacia el futuro. ¿Qué recomendaciones tiene para que el Congreso o la Administración adelanten los modelos de salud para niños?
Aimee: Número uno: No haga daño. Hay una serie de obstáculos para el programa Medicaid y proveedores de Medicaid altos como hospitales infantiles que podrían reducir el apoyo para el acceso de los niños a la atención. Antes de que se haga avanzar cualquier política, necesitamos que los responsables políticos consideren el impacto único en los niños.
En segundo lugar, necesitamos que los legisladores federales aprendan de las innovaciones existentes que están sucediendo en todo el país, muchos en hospitales infantiles, que apoyan a todo el niño y averigüen cómo podemos sostener, propagar y mejorar mejor. Cada día, los hospitales infantiles están avanzando en la atención de los niños e implementando formas de proporcionar una atención más eficaz y eficiente a sus pacientes. Proporcionan más información en tiempo real a los pacientes sobre la atención y los costes; adoptan nuevos modelos de prestación y pago de atención que respaldan la más alta calidad de la atención; amplían el acceso a la atención comunitaria; abordan los desafíos de salud conductual; invierten en la fuerza laboral pediátrica; y adoptan nuevas tecnologías, como la IA, de formas que mejoran la atención a los niños.
Los hospitales infantiles son pilares en sus comunidades, priorizando los servicios y el apoyo dentro y fuera de sus instalaciones. Hay muchas promesas en estas prácticas y en CHA trabajamos para difundir esas prácticas en la salud de los niños y en las comunidades hospitalarias de los niños. Desarrollar políticas para apoyar y mantener estos esfuerzos a través de Medicaid y otros pagadores afectará directamente la experiencia del paciente, abordará los problemas desde el principio y gestionará mejor los costes en el sistema.
Por último, elogiamos el apoyo a través del modelo ASPIRE y queremos asociarnos con CMS para apoyar las mejoras para los niños.
Daniella: Estoy de acuerdo con Aimee y añadiría que la mentalidad importa. Si queremos ver una población más sana en la próxima generación, debemos pensar a largo plazo, en todos los sectores y en los resultados, no solo en los costes. Eso comienza con los niños y requiere un enfoque de salud infantil completa, donde abordamos todos los factores que afectan la salud y el bienestar de un niño.
Más específicamente, en conjunto con ASPIRE, CMS debe proporcionar oportunidades de aprendizaje, asistencia técnica, orientación y mejores prácticas a otros estados, proveedores y pagadores centrados en los niños de forma holística. Esto ayudará a catalizar el impacto más allá de los premiados de ASPIRE. Y esto no debería limitarse solo a niños con complejidad médica o social, sino a todos los niños cubiertos por Medicaid y CHIP. Esto podría adoptar la forma de algo similar al antiguo programa Innovation Accelerations de CMMI, pero diseñado específicamente para niños.
En términos más generales, el Congreso debería autorizar y financiar un programa de demostración de salud infantil interdepartamental que proporcione a los estados una flexibilidad real. Esto podría probar modelos de financiación multipago y medir los ahorros en programas y sectores, no solo en la atención sanitaria. La evaluación podría incluir la puntuación de los ahorros a largo plazo y el seguimiento de los resultados a largo plazo. Esto nos permitiría identificar qué es lo más eficaz para apoyar la salud y el bienestar infantiles a largo plazo y nos llevaría hacia el objetivo que todos buscamos lograr: niños más sanos que crecen hasta convertirse en adultos sanos.