Acerca de la acondroplasia

La acondroplasia se da por herencia autosómica dominante. Alrededor del 75-80% de las personas con acondroplasia son las primeras de la familia, debido a una nueva mutación.^2,3 

La acondroplasia es causada por una mutación (un cambio genético) en el gen del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3).^1,2 Casi todas las personas con acondroplasia tienen un cambio en el mismo lugar en el gen FGFR3. Específicamente, las mutaciones que cambian el aminoácido glicina a arginina en la posición 380 (G380R) de la proteína FGFR-3 representan más del 97% de todos los casos notificados de acondroplasia.

Normalmente, la proteína FGFR-3 funciona en una vía de señalización para ralentizar el crecimiento lineal en las placas de crecimiento de los huesos largos. El cambio genético que causa la acondroplasia activa la vía más de lo que debería, por lo que los huesos crecen más lentamente y terminan siendo más cortos de lo normal. Este tipo de cambio asociado con un aumento de la capacidad se denomina “mutación por ganancia de función”.¹

La acondroplasia causa estatura baja y desproporcionada. Específicamente, las extremidades (los brazos y las piernas) son pequeñas en comparación con el tronco. En los brazos y las piernas, el segmento superior es más corto, lo que se denomina rizomelia. La estatura promedio de los adultos es de 52 pulgadas en los hombres y de 49 pulgadas en las mujeres con acondroplasia. Las personas con acondroplasia tienen una inteligencia promedio y pueden tener vidas muy ricas y productivas.

Rostro y cráneo

• El perímetro cefálico puede ser mayor que el normal.
• La frente tiende a ser prominente. El término médico para esto es “abombamiento frontal”.
• El puente nasal tiende a estar hundido.
• La parte media del rostro está subdesarrollada, lo que se denomina “hipoplasia hemifacial” o “retrusión hemifacial”.
• El foramen magno, que es la abertura en la base del cráneo a través de la que pasa la médula espinal, es más pequeño de lo habitual.

Tronco, tórax y columna vertebral

• La cifosis toracolumbar (TLK, por sus siglas en inglés) es una protuberancia en la parte baja de la espalda. Casi todos los bebés con acondroplasia tienen esto; y es un hallazgo típico. Se cree que la TLK está causada por el mayor tamaño de la cabeza y el bajo tono muscular en niños que aún no caminan. Mejora sin tratamiento en el 90% de los niños con acondroplasia después de desarrollar buen control del tronco y de comenzar a caminar.
• Después de que el niño con acondroplasia logra caminar bien, desarrolla una lordosis lumbar exagerada, también llamada “hiperlordosis”.
• El conducto vertebral es más pequeño de lo habitual en la acondroplasia.

Brazos y piernas

• Las articulaciones laxas son típicas.
• Aunque la mayoría de las articulaciones son laxas, normalmente los codos no pueden extenderse por completo debido a una diferencia ósea. Esto rara vez causa síntomas o pérdida de la función.
• Durante el primer año de vida y la primera infancia, hay espacio adicional entre el tercer y el cuarto dedo. A veces, esto se denomina “mano de tridente” y, por lo general, no es tan evidente más adelante en la infancia.
• Los dedos son cortos y anchos.

Características radiográficas

• Los huesos largos son relativamente anchos y más cortos de lo habitual.
• En el primer año de vida, la parte superior del fémur presenta formas distintivas.
• El peroné tiende a ser más largo que la tibia en la parte inferior de la pierna.
• El espacio entre los pedículos vertebrales disminuye en lugar de aumentar en la columna lumbar a medida que se avanza desde la cabeza hacia la pelvis.
• La pelvis es corta y ancha, con alas ilíacas anchas pero sin desplazamiento.

Para los padres de estatura normal, a veces se piensa en la acondroplasia cuando se observan extremidades cortas y un tamaño de cabeza mayor en una ecografía prenatal en el tercer trimestre. El diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas genéticas por amniocentesis antes del nacimiento, o mediante pruebas genéticas o radiografías después del nacimiento.

Para aquellos con antecedentes familiares de acondroplasia, un muestreo de vellosidad coriónica (CVS, por sus siglas en inglés) es otra opción que se puede realizar en una etapa más temprana del embarazo para detectar el cambio genético asociado con la acondroplasia. También es posible realizar pruebas genéticas antes del embarazo, como parte de la fecundación in vitro (FIV).

La mayoría de los bebés con acondroplasia tienen una longitud y un peso promedio al nacer. Hasta el 15% de los casos de acondroplasia no se reconocen al nacer.¹

En el recién nacido, el bebé, el niño más grande o el adulto, el diagnóstico de acondroplasia puede basarse en exámenes físicos y radiológicos (radiografías). También se pueden realizar pruebas del gen FGFR3 para la confirmación.

Estenosis del foramen magno

Básicamente, todos los niños con acondroplasia tienen un foramen magno más pequeño de lo normal. El foramen magno es la abertura a través de la cual la médula espinal sale de la cabeza para desplazarse por la columna vertebral.

En la mayoría de los niños, esto no causa ningún problema. Sin embargo, en aproximadamente un 15-20% de los niños con acondroplasia, esta abertura es demasiado pequeña para la médula espinal, lo que provoca compresión de la médula espinal.⁵La compresión de la médula espinal puede provocar diferencias en el examen neurológico, debilidad, motricidad gruesa más lenta de lo esperado o apnea del sueño central. Esto requiere una corrección quirúrgica con un neurocirujano, ya que puede causar complicaciones e incluso ser potencialmente mortal en casos poco frecuentes. Por lo general, este problema se presenta en el primer año de vida, y no en niños más grandes o en adultos.

Hidrocefalia

Un tamaño de cabeza más grande es común en la acondroplasia, pero no es un problema a menos que también haya un aumento de la presión del líquido en el cráneo. Un indicio de esto es que el aumento de la presión hace que el tamaño de la cabeza crezca más rápido de lo esperado. Hay gráficos de crecimiento del perímetro cefálico disponibles para la acondroplasia. Si se observa un aumento brusco en el crecimiento de la cabeza o la parte blanda (la fontanela) se siente más dura de lo habitual, se recomendará una derivación a un neurocirujano para una evaluación adicional. Esto puede tratarse con una derivación ventriculoperitoneal (un tubo que drena el exceso de líquido del cerebro a la cavidad abdominal). Por lo general, este problema se presenta en el primer año de vida, y no en niños más grandes o en adultos.⁶

Apneas del sueño o trastornos respiratorios del sueño

El trastorno respiratorio del sueño (la apnea) es frecuente en la acondroplasia. En una cohorte grande, hasta el 38% de los niños con acondroplasia tenía apnea grave.⁷Hay dos tipos de apnea, que se analizarán por separado.

• Apnea obstructiva. Se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo de aire hacia los pulmones y desde ellos con el impulso respiratorio adecuado. Este es el tipo más frecuente de apnea en la acondroplasia debido a la retrusión hemifacial y a la hipotonía de los músculos faríngeos, y al hecho de que existe una “tubería más pequeña” por la que pasa el aire. Esto puede provocar ronquidos crónicos y alteraciones del sueño con pausas prolongadas en la respiración. Entre los síntomas de la apnea obstructiva, se pueden incluir cansancio, irritabilidad y somnolencia diurna. El tratamiento de la apnea obstructiva puede incluir bajar de peso, adenoidectomía/amigdalectomía, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP, por sus siglas en inglés) por la noche con mascarilla nasal para mantener las vías respiratorias abiertas.
• Apnea central. Se produce cuando hay una falla en los centros respiratorios del cerebro para controlar el proceso de respiración durante el sueño. En el tronco encefálico, los centros respiratorios están cerca del foramen magno. Por lo tanto, si el foramen magno es demasiado pequeño y está comprimiendo la médula espinal, puede producirse apnea central.

Rodilla vara (piernas arqueadas)

La rodilla vara (piernas arqueadas) es mucho más frecuente que la rodilla valga (piernas en X) en la acondroplasia.^3,6Ambas requieren seguimiento a medida que el niño crece, porque el arqueamiento puede empeorar. Las piernas arqueadas pueden provocar síntomas alrededor de la rodilla, como dolor que limita la marcha e inestabilidad. Los componentes de la rodilla vara consisten en un arqueamiento hacia adentro tanto por encima (fémur) como por debajo (tibia) de la rodilla, así como por encima del tobillo (tibia). Aunque algunos especulan que el crecimiento excesivo del peroné puede dar lugar al arqueamiento, la relación no está clara. A menudo, se asocia la torsión tibial interna a la rodilla vara, lo que da lugar a la convergencia de los pies hacia adentro.

Aunque es posible tratar el arqueamiento cortando los huesos (osteotomías) y enderezando las piernas, hay buenos resultados recientes con la corrección gradual. Antes de la madurez esquelética, la fijación temporal de un lado de la placa de crecimiento permite la corrección angular del arqueamiento. Esto se puede lograr usando una placa o un tornillo pequeño, que se retira cuando se completa la corrección. El uso de un dispositivo ortopédico no es eficaz para el tratamiento, ya que no es posible ejercer una corrección constante en las rodillas que repercuta en el crecimiento.

La artritis de rodilla sintomática no es un problema frecuente en los adultos con acondroplasia; y esto puede ser tranquilizador para los padres. Las recomendaciones actuales son someterse a cirugía solo si hay síntomas molestos (dolor o inestabilidad) o si hay deformidad grave y progresiva.

Estenosis espinal

La estenosis espinal en la columna lumbar es relativamente frecuente en adultos con acondroplasia, aunque puede producirse a cualquier edad.^3,6El conducto vertebral es estrecho, pero la médula espinal tiene un tamaño normal, por lo que hay menos espacio para la médula espinal en la columna vertebral de una persona con acondroplasia. En algunas personas, este estrechamiento del conducto vertebral produce compresión de los nervios. Entre los síntomas, se incluyen dolor en las piernas relacionado con la actividad que se alivia al ponerse en cuclillas, hormigueo, sensación de pinchazos o entumecimiento en los pies (parestesias), debilidad en las piernas o, en raras ocasiones, trastornos en el control de la función vesical o intestinal (incontinencia). Se pueden usar radiografías, TAC e IRM de la parte inferior de la columna vertebral para diagnosticar y tratar el problema. Creemos que la obesidad aumenta en gran medida el riesgo de que se desarrolle este problema.

Cifosis toracolumbar fija (TLK fija)

Como se mencionó anteriormente, los bebés con acondroplasia suelen tener cifosis toracolumbar (TLK, por sus siglas en inglés).^3,6En la mayoría de los casos, a medida que el niño comienza a caminar, la TLK se resolverá espontáneamente sin tratamiento. Sin embargo, en algunos niños, la TLK se volverá permanente o fija. Es probable que sentarse sin apoyo por períodos prolongados contribuya a la cifosis fija. Por lo general, cuando un niño se acuesta boca abajo, la región toracolumbar se aplana, lo que indica que la TLK es flexible. Cuando la cifosis no es flexible, existe una mayor preocupación de que requiera tratamiento. El uso de un dispositivo ortopédico tiene evidencia mixta en el tratamiento de este problema; y si el problema es muy grave, quizás se requiera cirugía para enderezar la columna vertebral y aliviar la tensión sobre la médula espinal y los nervios.

Obesidad

La obesidad es un problema frecuente en niños y adultos de todas las estaturas, pero especialmente en las displasias esqueléticas, como la acondroplasia.^3,6 Hay un gráfico de peso por estatura disponible específicamente para las personas con acondroplasia; y es una guía útil para el control del peso. La atención a los problemas de peso en la infancia (después de los 2 años de edad) es importante, ya que creemos que la obesidad aumenta significativamente el riesgo de problemas de la columna en adultos con acondroplasia. Además del control de la alimentación, se debe prestar la misma atención a las actividades físicas y al ejercicio adecuado.

Habla y audición

La retrusión hemifacial en la acondroplasia puede provocar problemas en la zona del oído, la nariz y la garganta.^3,6

La trompa de Eustaquio es la conexión entre el oído medio y la parte superior de la garganta. En la acondroplasia, la anatomía de este tubo es diferente, y el líquido no puede fluir desde el oído medio de manera adecuada. A largo plazo, esto puede provocar pérdida auditiva conductiva. La audición debe evaluarse con frecuencia. Las infecciones del oído se tratan fácilmente y el uso de tubos de ventilación para el oído medio es frecuente.

La hipoplasia hemifacial también puede provocar apiñamiento dental y la necesidad de expansores del paladar y ortodoncia.

Embarazo

Las mujeres con acondroplasia normalmente requieren un parto por cesárea debido al tamaño y la forma reducidos de la pelvis.

Los niños con acondroplasia desarrollarán las habilidades de controlar la cabeza, sentarse, gatear y caminar a una edad mayor en comparación con sus pares, lo cual es de esperar. Dadas las diferencias en las proporciones corporales, no es apropiado usar los gráficos de desarrollo de un niño normal para evaluar a un niño con acondroplasia. Hay gráficos de desarrollo especializados para niños con acondroplasia disponibles, y es fundamental usarlos.⁶

Creemos que la fisioterapia debe reservarse para personas con verdaderos retrasos en la motricidad gruesa según las expectativas de un niño con acondroplasia, después de que se hayan descartado las causas frecuentes. Si un niño tiene retrasos en la motricidad gruesa durante el primer año de vida, se recomienda evaluar primero la estenosis crítica del foramen magno, para que pueda tratarse el problema en lugar de los síntomas. Los ejercicios o las posiciones que se diseñan para que un niño normal se ponga al día con los hitos comunes pueden aumentar el riesgo de compresión medular relacionada con la estenosis del foramen magno o aumentar la probabilidad de una TLK fija.

Se debe tener mucho cuidado en la posición y la manipulación de los bebés para reducir el movimiento repentino de la cabeza y el cuello debido al foramen magno más pequeño. A medida que los niños crecen, deben evitarse las actividades que los pongan en riesgo de sufrir lesiones en el cuello, como deportes de contacto, clavados desde alturas, gimnasia, acrobacias y trampolines.

Un proveedor médico experimentado debe evaluar la disminución de los hitos motores, la disminución de la resistencia, la apnea o cualquier síntoma neurológico.

Para evitar una TLK fija, se debe proporcionar soporte adecuado para la espalda de todos los niños en el primer año de vida, incluidos los asientos reclinados, y evitar los respaldos “estilo columpio” hasta que el niño tenga la fuerza para sentarse por sí solo. También se recomienda evitar los columpios con respaldo suave, los cochecitos tipo paraguas y los saltadores. No se deben usar portamochilas ni eslingas o portabebés delanteros hasta que el niño tenga un control completo y total de la cabeza y el tronco.

Los asientos para automóviles orientados hacia atrás, con soporte para el cuello y correctamente instalados, son medidas de seguridad importantes al viajar en automóvil. El asiento para automóvil debe permanecer orientado hacia atrás hasta que el niño pese por lo menos 20 libras o según el peso obligatorio en el estado de su residencia, lo que sea mayor.

El tamaño de la cabeza debe controlarse cuidadosamente por lo menos cada tres a seis meses en los primeros años de vida. Creemos que los padres deben sentirse cómodos al palpar la fontanela anterior o la parte blanda situada en la parte superior del cráneo del bebé aproximadamente una vez a la semana. La fontanela debe ser suave y plana. Si la fontanela se vuelve dura (como una mesa) o se ve protuberante cuando el niño está sano y en reposo, usted debe buscar atención médica inmediata, ya que podría ser un signo de aumento de la presión en el cerebro en el primer año de vida.

El retraso del habla puede indicar pérdida auditiva conductiva subyacente, por lo que debe evaluarse la audición, además de buscar terapia del habla. También se deben evaluar los oídos después de cada infección de oído para asegurarse de que el líquido haya drenado.

Los trastornos del sueño, como los ronquidos crónicos o las pausas prolongadas observadas, pueden indicar apnea obstructiva del sueño o apnea del sueño central por compresión de la médula espinal; y un proveedor médico con experiencia debe estar al tanto de la situación. Existe el riesgo de apnea obstructiva del sueño tanto en los niños como en los adultos.

En general, también se recomienda hablar sobre la acondroplasia, tanto con su hijo como con otras personas, como una diferencia en lugar de un problema. Su actitud puede ayudar a que su hijo construya una buena autoestima. Trate al niño según la edad y no según el tamaño; y anime a los demás a hacer lo mismo. Además, encuentre maneras de adaptarse. Por ejemplo, use un extensor para los interruptores de luz y un banquito para que su hijo pueda encender y apagar las luces y llegar al fregadero de manera independiente para lavarse las manos. Recomiende a la escuela de su hijo que haga modificaciones o adaptaciones para que su hijo maximice su independencia de una manera apropiada para la edad. Participe en grupos como Little People of America. Conocer a otras personas con acondroplasia y otras formas de enanismo puede ayudar a su hijo a sentirse conectado.

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3. Hoover-Fong J, Scott CI, Jones MC; COMITÉ DE GENÉTICA. Supervisión de salud para personas con acondroplasia. Pediatrics. 2020 junio;145(6):e20201010. doi: 10.1542/peds.2020-1010. PMID: 32457214.
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